研究背景

　研究者らは、本研究プロジェクト開始までの過去18年間の研究蓄積から、認知症の摂食・咀嚼・嚥下障害は改善可能なものが多いこと（山田,2002）、それらは主に環境調整によるケアによって改善できることを示してきた（山田,2003,2011）。

　認知症は症候群であり、さまざまな原因疾患がある。現在、わが国における認知症の原因疾患として最も多いのがアルツハイマー病Alzheimer disease(AD)で、次いで血管性認知症vascular dementia（VaD）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies（DLB)と続く。1990年代半ばに国際的な診断基準が確立した前頭側頭型認知症frontotemporal dementia（FTD）も増加しつつある。しかし、FTDとDLBは病期に応じた摂食・咀嚼・嚥下障害の特徴を示した文献の蓄積が少ないのが現状である(山田,2009；品川ら,2008；Ikeda et al.,2002)。また、ADと診断された中にはDLBである場合が20％存在するとも言われ、研究の遂行には専門医による鑑別診断が必要となる。これまで系統立った研究(山田ら,2011；枝広ら,2010；平野ら,2011)を試みてきたが、認知症の鑑別診断が課題であった。以上のことから、今後は認知症専門医との共同研究により、FTDとDLBの重症度別にみた摂食・咀嚼・嚥下障害の特徴と対応するケアスキルに関する事例を蓄積していく必要がある。これが未解明な課題の1点目として挙げられる。

　未解明な課題の2点目として、認知症の終末期における食事ケアに関する検討が挙げられる。昨今、わが国でも終末期の栄養管理法をめぐり議論されているが、海外では既に認知症終末期のガイドラインが作成されている。認知症終末期の経管栄養は、気道内分泌の増加による吸引回数の増加や胃食道逆流による窒息死、誤嚥性肺炎のリスクも高く予後も悪いなどの根拠から、アメリカやオーストラリアでは認知症の終末期において経管栄養は適用外となっている(Gillick,2000)。わが国では知症疾患治療ガイドライン（2010）の中で、終末期では経口摂取の可能性を追求するよう示している。研究フィールドの中には、誤嚥性肺炎を起こさず最期まで経管栄養に移行することなく看取りを行った施設も増加しつつあり、このような事例分析も加えた認知症の終末期における食事ケアスキルの検討が急がれる。

　未解明な課題の3点目は、認知症高齢者の睡眠・覚醒リズムの障害と摂食・咀嚼・嚥下障害の関係、それ対応するケアスキルが明らかになっていない点である。食べるためには覚醒していることが大前提だが、認知症高齢者では睡眠・覚醒リズムに障害をきたしやすい（萩野・山田・井出,2006）。認知症高齢者の睡眠・覚醒リズム障害と食事との関係では、朝食や昼食時に眠る傾向があり、夕食の機会を活かすなどのケアスキルの示唆も得られていることから（萩野,2009）、今後は実証的に研究を進めていく必要がある。

　未解明な課題の4点目は、認知症の原因疾患と重症度による咀嚼機能の評価と対応するケアスキルに関する研究の蓄積が少ないことである。山田ら（2011）の研究では、自力摂食割合と咀嚼機能との間に強い相関（ρ＝.785,p<.001)を認めながらも、臨床実践の場における口腔機能の査定とケアが十分でなかったこと、咀嚼は脳機能を不活化することが科学的にも証明されており、改めて認知症高齢者の咀嚼機能評価の視点と対応するケアスキルの検討が必要である。何よりも人間にとっておいしく食べるためには、咀嚼が重要な鍵を握る。今後は、嚥下障害がある認知症高齢者に対して、咽頭期のみならず咀嚼も重視した食形態の工夫が求められる。