登校許可申請フォーム
現在、対面授業等により登校を認められた学生のみキャンパス内への入校を許可しています。

対面授業がなく、遠隔講義に必要な教科書の持ち帰り等、やむを得ない事由により
登校を希望する学生についてはこのフォームより申請してください。
事由を勘案し、全体の登校人数を調整したうえで、個別に登校の許可を行います。

・感染対策上、希望の日時では許可できない場合があります。
・希望日時は第3希望まで入力することができます。
・学内への滞在可能時間は「30分以内」とします。
・学友会館への立ち入りは禁止します。
・複数人で連れ立っての登校は禁止します。
・余裕をもって申請をお願いいたします。登校日当日の申請は原則許可することはできません。
・申請後、登校可否についてメールでご連絡いたします。

＜問い合わせ先＞学生支援課　shien@hoku-iryo-u.ac.jp

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Email *
学生番号 *
氏名 *
連絡先携帯電話番号 *
所属 *
登校事由 *
やむを得ない事由のみとします。※証明書発行は郵送で受け付けています。
Required
【第1希望】登校希望日 *
MM
/
DD
/
YYYY
【第1希望】登校希望時刻 *
入力は8:45～16:00（滞在は17:00まで可）の間の時刻としてください。
Time
:
【第2希望】登校希望日
（第2希望省略可）
MM
/
DD
/
YYYY
【第2希望】登校希望時刻
入力は8:45～16:00（滞在は17:00まで可）の間の時刻としてください。
Time
:
【第3希望】登校希望日
（第3希望省略可）
MM
/
DD
/
YYYY
【第3希望】登校希望時刻
入力は8:45～16:00（滞在は17:00まで可）の間の時刻としてください。
Time
:
登校に使用する交通手段（大学に到着する最終的な交通手段） *
感冒様症状、体調不良、感染者との濃厚接触の有無 *
同居の家族を含めて発熱（37.5℃以上、または平熱より1℃以上高い場合）、咳、息切れ、痰、喉の痛み、鼻水、筋肉痛、頭痛、下痢・嘔吐、味覚・嗅覚異常などの症状や新型コロナウイルス感染症陽性者との濃厚接触はありませんか？
最終確認
・本申請について、感染対策上、許可されない場合もありうること
・申請した事由が終了した後はすみやかに帰宅する必要があること
・登校にあたっては、検温・健康観察及びマスク着用が必須であること
・許可された場合でも、登校日の前日及び前々日を含めて、発熱等少しでも体調不良がみられた場合は登校を禁止すること
・登校日を変更する場合は再申請が必要であること
・登校時は学生証の提示が必要であること
最終確認 *
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