指導歯科医講習会（医政発第0617001号準拠ＷＳ）　参加申込みフォーム

北海道医療大学病院主催
北海道医療大学歯学部共催
講習会名 第26回指導歯科医講習会　（定員16人）

開　催　日：令和3年8月19日（木）〜21日（土）
会　　　場：北海道医療大学　当別キャンパス
空席情報
参加者氏名 ･･･姓と名の間は空白一文字空ける　　例：北野　大地
ふりがな ･･･姓と名の間は空白一文字空ける　　例：きたの　だいち
性　別 男 女
役　職　名
所属施設名
施設住所 〒 （半角英数）
電話番号 （半角英数） 例：011-842-1000
ＦＡＸ番号 （半角英数） 例：011-842-1001
出身大学
メールアドレス （半角英数）
参加資格区分
６年以上の臨床経験を有する 該当する項目にチェックを入れる
４年以上の臨床経験を有し、日本歯科医学会分科会の
認定医・専門医の資格を有する
もしくは、歯科大学に勤務している
個人情報の保護について
資料の申し込みにあたってお知らせいただいた住所、氏名、その他の個人情報は、願書等の発送など 、統計的集計を行うために利用いたします。これらについては、北海道医療大学病院および北海道歯科クリニック において利用します。
この申込み処理では「参加に伴う事前アンケート」にもご回答いただきます。