指導歯科医講習会(医政発第0617001号準拠WS) 参加申込みフォーム

  北海道医療大学病院主催
  北海道医療大学歯学部共催
講習会名    第24回指導歯科医講習会 (定員32人)

    開 催 日:8月4日(土)〜5日(日)
    会   場:ガトーキングダムサッポロ
空席情報
参加者氏名・・・姓と名の間は空白一文字空ける  例:北野 大地
ふりがな・・・姓と名の間は空白一文字空ける  例:きたの だいち
性 別男  
役 職 名
所属施設名
修了証書記載所属施設名を修了証書に記載する  所属施設名を修了証書に記載しない
施設住所 (半角英数)
電話番号 (半角英数)  例:011-842-1000
FAX番号 (半角英数)  例:011-842-1001
出身大学 
ルームタイプ個室希望(追加料金)  二人部屋でも良い (同室希望者氏名
 個室は限りがあり先着順です。希望に添えない場合がありますのでご了承ください。
 会場のホテルに前泊をご希望の方は、ホテルへ直接ご相談ください。(別料金)
メールアドレス (半角英数)
参加資格区分
 6年以上の臨床経験を有する    該当する項目にチェックを入れる
 4年以上の臨床経験を有し、日本歯科医学会分科会の
  認定医・専門医の資格を有する
  もしくは、歯科大学に勤務している
個人情報の保護について
 資料の申し込みにあたってお知らせいただいた住所、氏名、その他の個人情報は、願書等の発送など 、統計的集計を行うために利用いたします。これらについては、北海道医療大学病院および北海道歯科クリニック において利用します。

この申込み処理では「参加に伴う事前アンケート」にもご回答いただきます。